狀腺癌的碘-131治療：三大哲學(xué)問題

陳立波 中華核醫(yī)學(xué)分會(huì) 

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問題一

  碘-131治療甲狀腺癌是怎么回事兒？

    首先，我們需要了解什么是碘-131。我們都知道穩(wěn)定性碘（碘-124）是我們?nèi)梭w必需的用于合成甲狀腺激素的一種微量元素。而碘-131是在反應(yīng)堆生產(chǎn)的碘-124的同位素之一?？茖W(xué)家們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，碘-131和碘-124具有相似的生化特性，即均可被甲狀腺來源的細(xì)胞攝取。其特別之處在于，在其自然衰變過程中可釋放出有用的射線實(shí)現(xiàn)甲狀腺癌和甲亢的診斷和治療。

   其次，我們需要明白碘-131究竟是如何殺死甲狀腺癌細(xì)胞的。分化良好的甲狀腺癌細(xì)胞可以通過一個(gè)叫鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體（NIS）的蛋白選擇性地將組織液里的碘-131主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到甲狀腺癌細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而參與甲狀腺激素合成途徑而滯留在甲狀腺癌組織內(nèi)。通過靶向定位和持續(xù)照射，碘-131能夠射殺分化良好的甲狀腺癌細(xì)胞（如乳頭狀癌、濾泡狀癌、Hurthle細(xì)胞癌）。

   最后，我們得搞清楚碘-131治療甲狀腺癌有什么價(jià)值。進(jìn)入甲狀腺和分化型甲狀腺癌的碘-131通過發(fā)射β射線而產(chǎn)生輻射生物學(xué)效應(yīng)來破壞甲狀腺及分化型甲狀腺癌組織可清除殘留甲狀腺組織，降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及破壞殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。同時(shí)，它還可以發(fā)射能量為364keV的γ射線，通過醫(yī)學(xué)影像設(shè)備進(jìn)行成像，在實(shí)現(xiàn)對(duì)分化型甲狀腺癌的定位和定性診斷的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的再分期、預(yù)后評(píng)估和治療方案的調(diào)整（本技術(shù)已由我課題組在2008年發(fā)表于美國(guó)核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)官方雜志《核醫(yī)學(xué)》上并成為美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)最xin指南的參考文獻(xiàn)）。

由此不難看出，碘-131作為診治一體化放射性藥物，在分化型甲狀腺癌的精準(zhǔn)診斷和靶向治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

問題二

        何種情況需要碘-131治療？        

   廣義的分化型甲狀腺癌術(shù)后碘-131治療在實(shí)施過程中可細(xì)化為碘-131消融（俗稱清甲）、碘-131輔助治療和碘-131治療（俗稱清灶）三種目的、指征和方法不同的臨床情形。當(dāng)然，三種情形也存在一定的聯(lián)系甚至重疊，可能會(huì)出現(xiàn)“兩場(chǎng)芝麻一場(chǎng)打”甚至“三場(chǎng)芝麻一場(chǎng)打”的情形。比如，在進(jìn)行首次碘-131治療時(shí)，實(shí)際上同時(shí)完成了殘甲消融甚至隱匿性腫瘤的輔助治療。具體來說：

碘-131消融的目的在于破壞術(shù)后殘留甲狀腺組織以便于應(yīng)用血清甲狀腺球蛋白（Tg）和放射性碘掃描對(duì)疾病進(jìn)行隨訪、監(jiān)測(cè)和再分期。單純碘-131消融適用于低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度患者。我們推薦采用劑量范圍為30-150毫居里的梯度劑量法進(jìn)行碘-131消融。本技術(shù)已在2019年初由我課題組發(fā)表于美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)官方雜志《甲狀腺》上。

碘-131輔助治療的目的在于破壞未被影像學(xué)證實(shí)的分化型甲狀腺癌病灶，即生化疾病，從而降低疾病特異性復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。碘-131輔助治療適用于中高?；颊?。具體包括以下幾種情形：

1.腫瘤侵犯至甲狀腺外軟組織且病灶已通過手術(shù)切除達(dá)到肉眼無殘留；

2.腫瘤為高細(xì)胞型、彌漫硬化型等侵襲性組織學(xué)亞型；

3.術(shù)后病理提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超過5個(gè)或最da徑≥3cm；

4.術(shù)后出現(xiàn)不明原因的高甲狀腺球蛋白血癥（本指征的確認(rèn)工作已由我課題組于2020年5月發(fā)表于美國(guó)核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)官方雜志《核醫(yī)學(xué)》上）。

我們認(rèn)為100-150毫居里可能是碘-131輔助治療的合適劑量。

碘-131治療的目的在于破壞已被影像學(xué)證實(shí)的殘留、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌病灶，從而提高患者的無進(jìn)展生存甚至無疾病生存。碘-131治療適用于無法手術(shù)或手術(shù)切除不完全的原發(fā)和轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌?；诂F(xiàn)有文獻(xiàn)，我們推薦碘-131治療劑量范圍為150-250毫居里。

當(dāng)然，以上判斷是基于現(xiàn)有文獻(xiàn)的認(rèn)識(shí)水平。隨著甲狀腺癌精準(zhǔn)診療研究的不斷深入，未來還將進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

問題三

          何時(shí)做碘-131治療最hao？          

就目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)來看，碘-131的治療時(shí)機(jī)主要還是取決于治療的目的。如果治療的目的僅為殘甲消融，我們通常建議患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)完成碘-131治療；如果目的是為了治療腫瘤殘留/復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則建議在無禁忌的前提下盡早實(shí)施。

由于需要進(jìn)行停服甲狀腺素4周等準(zhǔn)備，同時(shí)因?yàn)楝F(xiàn)有床位數(shù)有限，需要專業(yè)輻射防護(hù)病房，病房墻體用鉛板或硫酸鋇防護(hù)，門體鉛防護(hù)門，患者需要在接受術(shù)后病情評(píng)估明確治療指征并排除禁忌后提前和主治醫(yī)生進(jìn)行床位預(yù)約。

專家寄語(yǔ)

碘-131治療是甲狀腺癌綜合治療和全程管理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，有相當(dāng)一部分分化型甲狀腺癌患者在術(shù)后需要接受碘-131治療。近年來，隨著甲狀腺癌患病人數(shù)的增多，碘-131治療越來越被廣大患者所了解；但另一方面，甲狀腺癌的碘-131治療也很容易被患者誤解，擔(dān)心安全、繼發(fā)腫瘤等問題。其實(shí)只要患者去正規(guī)的醫(yī)院，找專業(yè)的醫(yī)生做好評(píng)估并規(guī)范治療，碘-131治療對(duì)中高危甲狀腺癌的臨床獲益是毋庸置疑的。關(guān)注健康，莫忘甲狀腺！！  

--陳立波

文章來源：甲友天地

圖片：甲友天地及veer

排版編輯：甲友天地

【中華核醫(yī)學(xué)分會(huì)微信號(hào)】第741期

  圖文編輯：尹宇振